Sebelum mengirimkan formulir, diharap memastikan ulang bahwa data yang di masukkan adalah data yang benar.Setelah mengirimkan formulir, silahkan menunggu notifikasi via SMS atau Whatsapp dari Bagian Pendaftaran kami. Formulir Pendaftaran Biodata Pendaftar Nama Lengkap * Contoh : Siti Rahmah Amalia NIK * NISN * Tempat Lahir * Contoh : Banda Aceh Tanggal Lahir * Contoh : 22 Februari 2004 Alamat Asal * Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3 Kelurahan/Desa * Contoh : Geuceu Kecamatan * Contoh : Banda Raya Nomor Handphone/Whatsapp Aktif * Contoh : 081262316060 Email * Contoh : akbidsaleha@gmail.com Asal Sekolah * Contoh : SMAN 1 Lhoknga Data Kesehatan Pendaftar Umur (tahun) * Contoh: 17 Tinggi Badan (cm) * Contoh: 149 Berat Badan (kg) * Contoh: 70 Dengan ini saya menyatakan bahwa: * Saya sehat jasmani dan rohani (Tidak buta warna partial/total, tidak mengalami cacat fisik, dan tidak memiliki masalah kejiwaan yang akan mengganggu tugas profesi. Data Orang Tua Nama Lengkap Ayah * Contoh : Imam Mahmud Nomor Handphone Ayah * Contoh : 081260302044 Alamat Ayah * Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3 Pekerjaan Ayah * Contoh : Petani Penghasilan Ayah * Contoh : 1.000.000 Nama Lengkap Ibu * Contoh : Siti Rahmah Amalia Nomor Handphone Ibu * Contoh : 081260302044 Alamat Ibu * Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3 Pekerjaan Ibu * Contoh : Pedagang Penghasilan Ibu * Contoh : 500.000 Darimana anda mendapatkan informasi tentang Akbid Saleha? * Instagram Facebook Tim Promosi Brosur Koran Televisi Radio Papan Iklan/Spanduk Teman/Saudara If you are human, leave this field blank.