Sebelum mengirimkan formulir, diharap memastikan ulang bahwa data yang di masukkan adalah data yang benar.
Setelah mengirimkan formulir, silahkan menunggu notifikasi via SMS atau Whatsapp dari Bagian Pendaftaran kami.

Formulir Pendaftaran

Biodata Pendaftar

Nama Lengkap *

Contoh : Siti Rahmah Amalia

NIK *

NISN *

Tempat Lahir *

Contoh : Banda Aceh

Tanggal Lahir *

Contoh : 22 Februari 2004

Alamat Asal *

Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3

Kelurahan/Desa *

Contoh : Geuceu

Kecamatan *

Contoh : Banda Raya

Nomor Handphone/Whatsapp Aktif *

Contoh : 081262316060

Email *

Contoh : akbidsaleha@gmail.com

Asal Sekolah *

Contoh : SMAN 1 Lhoknga

Data Kesehatan Pendaftar

Umur (tahun) *

Contoh: 17

Tinggi Badan (cm) *

Contoh: 149

Berat Badan (kg) *

Contoh: 70

Dengan ini saya menyatakan bahwa: *

Saya sehat jasmani dan rohani (Tidak buta warna partial/total, tidak mengalami cacat fisik, dan tidak memiliki masalah kejiwaan yang akan mengganggu tugas profesi.

Data Orang Tua

Nama Lengkap Ayah *

Contoh : Imam Mahmud

Nomor Handphone Ayah *

Contoh : 081260302044

Alamat Ayah *

Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3

Pekerjaan Ayah *

Contoh : Petani

Penghasilan Ayah *

Contoh : 1.000.000

Nama Lengkap Ibu *

Contoh : Siti Rahmah Amalia

Nomor Handphone Ibu *

Contoh : 081260302044

Alamat Ibu *

Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3

Pekerjaan Ibu *

Contoh : Pedagang

Penghasilan Ibu *

Contoh : 500.000

Darimana anda mendapatkan informasi tentang Akbid Saleha? *

If you are human, leave this field blank.