Biodata Pendaftar

Nama Lengkap *

Contoh : Siti Rahmah Amalia

NIK *

NISN *

Tempat Lahir *

Contoh : Banda Aceh

Tanggal Lahir *

Contoh : 22 Februari 2004

Nama Ibu Kandung *

Contoh : Susi Susanti

Alamat Asal *

Contoh : Jalan Krueng Jambo Ayee Nomor 3

Kelurahan/Desa *

Contoh : Geuceu

Kecamatan *

Contoh : Banda Raya

Nomor Handphone/Whatsapp Aktif *

Contoh : 081262316060

Email *

Contoh : akbidsaleha@gmail.com

Centang sesuai kriteria anda:

Memiliki kartu KIP (Kartu Indonesia Pintar)

Memiliki kartu KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)

Memiliki akun KIP yang sudah terdata DTKS

Memiliki sertifikat hafalan Al-Quran minimal 10 juz

Memiliki sertifikat juara kelas 10 besar di kelas XII

Memiliki sertifikat juara lomba tingkat kabupaten

Memiliki sertifikat juara olimpiade

Memiliki surat keterangan yatim

Tidak sesuai dengan kriteria di atas

Silahkan memilih lebih dari satu sesuai kriteria yang anda miliki.

Data Kesehatan Pendaftar

Umur (tahun) *

Contoh: 17

Tinggi Badan (cm) *

Contoh: 149

Berat Badan (kg) *

Contoh: 70

Dengan ini saya menyatakan bahwa: *

Saya sehat jasmani dan rohani (Tidak buta warna partial/total, tidak mengalami cacat fisik, dan tidak memiliki masalah kejiwaan yang akan mengganggu tugas profesi.